Behandeling
Deelname aan wetenschappelijk onderzoek
Als de klinische verschijnselen passen bij idiopathisch nefrotisch syndroom, kan in principe de behandeling starten. Voor wetenschappelijk onderzoek en voor opslag van lichaamsmateriaal in de biobank kan het van belang zijn dat patiënten deelnemen vóór de start met medicatie. Is een patiënt bereid om aan een studie deel te nemen, of materiaal af te staan voor de biobank, bespreek dit dan voor de start van de behandeling en overleg indien nodig met het onderzoeksteam. Zie ook: Research
Behandeling met prednisolon
Behandeling met corticosteroïden is gericht op het bereiken van remissie en gebeurt meestal volgens onderstaand schema. Als de conditie van de patiënt het toelaat, kan de behandeling poliklinisch plaatsvinden.
Van de patiënten die met het schema worden behandeld, komt 93% binnen 8 weken in remissie; bij 70% van hen treden echter recidieven op. Van deze laatste groep heeft de helft een frequent recidiverende of steroïdafhankelijke vorm van nefrotisch syndroom. De recidieffrequentie neemt af met de tijd, zodat na 5 jaar permanente remissie is bereikt bij 50% tot 70% van de kinderen en na 10 jaar bij 85%. Behandeling van een recidief bestaat ook uit prednisolon, zoals in het schema is aangegeven.
De optimale duur van de behandeling met corticosteroïden is onbekend.
Internationaal zijn er drie schema’s: een Duits, Frans en Amerikaans schema. In Nederland gebruiken kinderartsen meestal het Duitse schema:
|
Prednisolondosering bij idiopathisch nefrotisch syndroom |
|
|---|---|
| Eerste ziekteperiode |
|
|
|
|
|
| Recidief |
|
|
|
|
|
Frequent recidiverend en steroïdafhankelijk NS
Bij 70-80% van de kinderen met MCNS treden recidieven op. Recidieven worden vaak uitgelokt door een (bovenste luchtweg) infectie. Andere uitlokkende factoren zijn: allergische reactie, vaccinatie of stress (“negatieve” stress zoals toetsen, maar ook “positieve” stress zoals verjaardag of Sinterklaas). Recidieven kunnen ook optreden zonder bekende aanleiding.
Er is sprake van frequent recidiverend NS bij:
- 2 recidieven in de eerste 6 maanden na de eerste presentatie, of
- 4 of meer recidieven in een periode van 12 maanden
Als het NS recidiveert, dient behandeling met een steroid-sparend medicijn, zoals levamisol, cellcept, rituximab, ciclosporine, tacrolimus, of cyclofosfamide, overwogen te worden. Ook behandeling met combinaties van medicatie is steeds meer gebruikelijk.
Er is sprake van steroïdafhankelijk NS bij 2 achtereenvolgende recidieven tijdens afbouw van prednisolon, of binnen 2 weken na het staken van de prednisolon.
De behandeling van recidieven bestaat uit prednison in dezelfde dosering als bij de eerste episode, tot remissie, waarna nog 4-6 weken om de dag. Het effect van prednison bij een recidief is gemiddeld na 7-10 dagen. Bij onvoldoende resultaat (geen remissie na 4 weken) kan het alsnog nodig zijn over te gaan op andere immunosuppressieve medicatie.
Het is wenselijk om in geval van zo’n complexe situatie te overleggen met of te verwijzen naar een kindernefroloog.
Steroïdresistent NS
Er is sprake van steroïdresistent NS (SRNS) wanneer het NS tijdens de prednisonkuur niet binnen 8 weken in remissie komt. MCNS is dan onwaarschijnlijker, wat een nierbiopsie rechtvaardigt. Het gebruik van calcineurine-inhibitoren (zoals tacrolimus en ciclosporine) verhoogt de kans op volledige remissie met 36%. Gezien de complexiteit van de aandoening bij deze kinderen wordt bij steroïdresistentie overleg met en verwijzing naar een kindernefroloog geadviseerd. Heeft ook dat onvoldoende effect, dan worden andere medicijnen toegevoegd, zoals mycofenolaatmofetil en rituximab.
Nierdialyse/niertransplantatie
MCNS leidt zelden tot nierfunctiestoornissen, bij FSGS is dit risico iets hoger. Het risico op nierfunctiestoornissen is vooral verhoogd bij therapieresistent nefrotisch syndroom.
Nierdialyse of zelfs niertransplantatie is bij kinderen met een zuivere MCNS zelden noodzakelijk.
Bij idiopathisch FSGS bestaat de kans op recidieven na niertransplantatie.
Ondersteunende therapie
Oedeem
Zoutbeperking is de belangrijkste strategie om vochtretentie te reguleren, eventueel gecombineerd met vochtbeperking en diuretica. Wanneer de intravasculaire ondervulling tot ernstige symptomen leidt, dan kan de behandelend arts albuminesuppletie overwegen om de conditie van de patiënt te verbeteren.
Hypertensie
Er zijn meerdere oorzaken van hypertensie bij NS. Naast overvulling, paradoxaal bij ondervulling en steroïd geïnduceerd, is het belangrijk om bij hypertensie bedacht te zijn op een onderliggende glomerulonefritis of SRNS/FSGS. Behandeling van hypertensie bij overvulling bestaat uit lisdiuretica. Spelen andere oorzaken een rol spelen dan zijn calciumantagonisten (nifedipine of amlodipine) aangewezen.
Voor preventie en behandeling van een hoge (renale) bloeddruk komen meestal ACE-remmers, Angiotensine II receptorantagonisten (AT1-RA) en calciumantagonisten in aanmerking. Naast de systemische bloeddruk, verlagen deze middelen ook de glomerulaire bloeddruk. De eiwituitscheiding neemt hierdoor af. Bij mogelijke intravasculaire ondervulling is het belang voorzichtig te zijn met ACE-remmers.
De kinderarts monitort het kind zorgvuldig bij gebruik van deze medicatie bij een ernstig recidief met verminderde diurese. Bij het optreden van nierfunctiestoornissen wordt het middel tijdelijk gestaakt tot de urineproductie weer normaal is. Bij een recidief is de nierdoorbloeding namelijk verder verminderd bovenop het effect van deze medicijnen op de nierdoorbloeding. Het tijdelijk staken van ACE-remmers is soms ook nodig bij dreigende uitdroging door bijvoorbeeld braken, diarree, koorts, of bij een hittegolf.
Hyperlipidemie
Nefrotisch syndroom leidt tot hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie door verhoogde lipidenproductie in de lever. Deze dyslipidemie normaliseert weer wanneer de patiënt in remissie is. Het is dan ook niet nodig lipidenverlagende behandeling te starten bij kinderen die met medicatie in remissie komen. Bij therapieresistent NS kan de patiënt met dieet en statines worden behandeld.
Veneuze trombo-embolie (VTE)
Bij steroïdgevoelig NS (SSNS) is er geen evidence voor preventief geven van bloedverdunnende medicatie. Bij kinderen met een centrale lijn, forse trombocytose, therapie resistent nefrotisch syndroom, membraneuze glomerulonefritis of een trombo-embolisch event in de voorgeschiedenis kan laagmoleculaire heparine (LMWH) worden gestart.
Infecties
Tijdens de actieve fase van het NS vormen infecties, vooral veroorzaakt door gekapselde bacteriën (pneumokokken) en het varicella zoster virus, de meest bedreigende complicaties. De kans hierop is verhoogd door de verminderde afweer, het gevolg van verlies van immunoglobulinen en de behandeling met prednison of andere immuunsuppressieve medicatie. Stel bij verdenking van een bacteriële infectie daarom een laagdrempelig antibiotische behandeling in. Antibiotische profylaxe is meestal niet geïndiceerd.
Een vaccinatie voor griep (en ook corona) is soms aangewezen, hoewel vaccinaties ook juist een recidief kunnen veroorzaken. De afweging om al dan niet preventief te vaccineren, moet dus per individu worden gemaakt. Zie ook de factsheet vaccinatie.
Allergieën
Behandeling van allergieën met dieetmaatregelen, desensibilisatie en behandeling met mestcelstabilisatoren dragen weinig bij aan preventie van recidieven van nefrotisch syndroom.
Suppleties
Langdurige nefrotische proteïnurie kan verlies van allerlei eiwitten geven, zoals thyroxine en thyroxinebindend eiwit, vitamine D bindend eiwit en erytropoiëtine. Controle hierop en zonodig suppletie is geïndiceerd bij patiënten met langdurig of therapie resistent nefrotisch syndroom. Langdurig prednisongebruik is een bekende risicofactor voor een verminderde botmineralisatie. Het is nog niet duidelijk of en, zo ja, hoe dit preventief te behandelen is. Het voorkomen van een calcium- en vitamine D tekort lijkt daarbij een logische stap.
Voeding
Naast medicamenteuze behandeling is zoutbeperkte voeding van belang, vooral tijdens een recidief. Bij frequente recidieven is het advies het zoutgebruik ook buiten de recidiefperiode te beperken. Bij kinderen met MCNS met een normale nierfunctie, of met een beginnende FSGS, is een eiwitbeperkt dieet niet nodig. Bij een gestoorde nierfunctie kan bij kinderen eiwitbeperking wel geïndiceerd zijn. Bij het gebruik van prednison kan de eetlust toenemen. Dan is extra aandacht voor de calorie-inname nodig. Een diëtist (bij voorkeur gespecialiseerd in nierziekten en nefrotisch syndroom) kan het kind hierin adviseren en begeleiden.
Wanneer bij therapieresistent nefrotisch syndroom hypercholesterolemie optreedt, kan een dieet nodig zijn.
